Bulimia nervosa

La bulimia nervosa è un disturbo mentale caratterizzato da episodi ricorrenti di abbuffate, seguite da prostrazione psico-fisica, depressione dell’umore, vergogna e sensi di colpa

Il termine bulimia deriva dal greco bous-lymos e significa “fame da bue”. L’aggettivo “nervosa” indica che questa fame esagerata ha basi nervose, nasce cioè da un disturbo mentale. In effetti, la bulimia nervosa è uno degli otto Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) riportati nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-V). Si tratta di una malattia mentale grave, descritta per la prima volta nel 1979 dallo psichiatra inglese Gerald Russel in un famoso articolo dal titolo “Bulimia nervosa: una variante pericolosa dell’anoressia nervosa”.

Che cosa è la bulimia nervosa

La bulimia nervosa è un disturbo psichiatrico caratterizzato da episodi ricorrenti di abbuffate di cibo. Perché si possa porre diagnosi di bulimia vi devono essere almeno due episodi di abbuffata a settimana per un periodo non inferiore a 3 mesi. Per abbuffata si intende l’assunzione di quantità abnormi di cibo in un tempo relativamente breve (1-2 ore). Durante l’abbuffata il paziente perde il controllo ed è incapace di terminare l’assunzione di cibo, pur essendo consapevole del suo comportamento anomalo. Al termine dell’abbuffata e nelle ore successive prova un profondo senso di colpa e di vergogna. E sono proprio la vergogna ed il senso di colpa che differenziano il paziente con bulimia nervosa rispetto al paziente affetto da disturbo da abbuffata compulsiva (binge eating disorder), che invece non prova alcun senso di colpa.

Bulimia nervosa e comportamenti compensatori

Il paziente affetto da bulimia nervosa è quindi molto più simile al paziente affetto da anoressia nervosa che non a quello affetto da disturbo da alimentazione compulsiva. Nelle fasi iniziali di malattia, la bulimia e l’anoressia sono difficilmente distinguibili ed in questa fase il 20-30% dei pazienti bulimici soddisfa anche i criteri diagnostici dell’anoressia nervosa. Solo con il progredire della malattia i due disturbi si differenziano chiaramente. Come avviene per la paziente anoressica, anche il paziente bulimico adotta una serie di comportamenti finalizzati a smaltire l’eccesso di calorie assunte durante la crisi bulimica. Tali comportamenti sono noti come comportamenti compensatori o condotte espulsive e consistono in:

• vomito autoindotto;
• digiuno più o meno prolungato dopo l'abbuffata;
• abuso di lassativi, clisteri o diuretici;
• esercizio fisico estenuante.

Non sempre il paziente bulimico ha un peso eccessivo: l'obesità è presente in oltre il 70% dei bulimici. L’eccesso di peso si verifica solo quando le condotte espulsive sono poco efficienti.

Caratteristiche cliniche della bulimia nervosa

La persona con bulimia nervosa è 8 volte su 10 una donna giovane (minore 30 anni), con un peso spesso superiore alla norma. I casi di obesità severa sono rari e ciò rende meno riconoscibile la persona bulimica rispetto a quella anoressica. Il soggetto vive gli attacchi bulimici in modo distonico, è preoccupato per le loro conseguenze sul peso e attende con ansia e preoccupazione crescente l’episodio successivo.

Tuttavia, nella mia esperienza, numerose persone bulimiche riferiscono che, in parallelo al terrore di una nuova abbuffata, gli episodi sono spesso pianificati per giorni. Durante questa fase di pianificazione la paziente può approvvigionarsi degli alimenti che andrà a consumare durante l'episodio. Generalmente si tratta di alimenti altamente calorici, ricchi di carboidrati e di grassi.

Come riconoscere la bulimia

I segnali di allarme della bulimia sono numerosi, ma confusi e poco riconoscibili. Il disturbo inizia quasi sempre nell'adolescenza, dopo eventi stressanti che minano l'autostima: fallimenti sentimentali, disagio scolastico e difficoltà di relazione con i coetanei possono essere tutti fattori scatenanti l'inizio di una bulimia. Il soggetto bulimico è quasi sempre affetto da un disturbo d’ansia, di tratto e di stato, con una soglia molto bassa ai fattori stressanti. Evita il più possibile le occasioni sociali, soprattutto se comportano il consumo di cibo. Nei casi in cui è costretto a presenziare a tali occasioni risulta irritabile, spesso collerico. Con il progredire del disturbo possono comparire:

1) comportamenti ingannevoli relativi al cibo nei confronti di familiari ed amici;

2) paura della disapprovazione degli altri se la malattia dovesse diventare nota;

3) rapide oscillazioni dell'umore, da vivace a melanconico;

4) abuso di sostanze, atti autolesionistici e persino tentativi di suicidio.

Cosa succede durante l’abbuffata

Nelle forme molto gravi, le abbuffate possono verificarsi anche tutti i giorni e in una sola abbuffata il soggetto può arrivare ad introitare fino a 20.000 calorie. Il soggetto assume gli alimenti in modo caotico ed in uno stato iniziale di sovraeccitazione.

In un caso da me seguito, la paziente aveva così descritto un’abbuffata recente: “ho iniziato con una scatola da 500 g di Butter Cookies sui quali ho aggiunto della mostarda dolce. Poi ho preso del formaggio, ma non avendo pane fresco ho pensato di scongelare quello nel freezer usando sia il forno a microonde (per fare prima) che il forno normale, per averlo più tardi ma croccante. Ho iniziato a mangiare quello scongelato nel microonde quando era ancora tiepido. Nel frattempo il pane nel forno normale era pronto ed ho mangiato tutto il prosciutto cotto che avevo comperato per la famiglia (300 g). Con il pane avanzato ho terminato la Nutella rimasta nel barattolo da una precedente abbuffata”.

L’abbuffata è consumata in solitudine, quando i familiari sono assenti. Al termine della crisi, il soggetto cerca di cancellarne le tracce. Già in questa fase l’eccitazione iniziale ed il sollievo dall’ansia, provato durante la crisi bulimica, virano verso uno stato di prostrazione psichica e fisica. Il tono dell'umore crolla rapidamente, compaiono sensi di colpa e di fallimento. La preoccupazione e l’ansia per l'aumento del peso sono un pensiero intrusivo e costante, che assume i tratti di un’ossessione o di una fobia, al punto da interferire con le attività quotidiane.

In conseguenza di tali preoccupazioni (aumento di peso, essere scoperti da familiari ed amici, etc) vengono messe in atto le condotte espulsive sopra descritte. Il comportamento primario di espulsione è costituito dal vomito, che in alcuni casi può essere addirittura spontaneo in seguito alla esagerata distensione gastrica. Quando ciò non avviene spontaneamente il vomito può essere autoindotto e questa è la condizione più frequente. Altri comportamenti tipici sono i digiuni totali della durata di 1-2 giorni o le restrizioni dietetiche episodiche. Quando la preoccupazione per il peso diviene insostenibile, la paziente si rivolge ad uno specialista. Sulla base della mia personale esperienza, la prima richiesta è ottenere la prescrizione di farmaci  capaci di bloccare la fame.

Come si cura la bulimia nervosa

Il trattamento della bulimia dipende dalla gravità del disturbo e dalle patologie psichiatriche associate. L’esperienza dimostra che nella maggior parte dei casi, insieme alla bulimia coesistono disturbi d'ansia, disturbi dell'umore ed in alcuni casi disturbi di personalità (es. disturbo dipendente di personalità, disturbo istrionico, etc). La terapia deve inevitabilmente tener conto della presenza di queste comorbilità.

Psicoterapia della bulimia

La psicoterapia della bulimia nervosa può essere suddivisa grossolanamente in due tempi. Una prima fase, di emergenza, si avvale principalmente della terapia cognitivo-comportamentale (CBT). Questa è volta a mettere sotto controllo le crisi bulimiche, a riconoscerle in anticipo e ad adottare misure sostitutive per desensibilizzare la paziente dai pensieri e dalle emozioni che essa prova sia nelle ore precedenti sia nelle ore successive all’abbuffata.

Una seconda fase dovrebbe invece prevedere un approccio di tipo psicodinamico, sia individuale che familiare. Il trattamento psicodinamico è volto a modificare la struttura psichica del soggetto ed è particolarmente utile quando coesistano disturbi d’ansia o di personalità.

Terapia farmacologica della bulimia

La terapia farmacologica della bulimia si basa prevalentemente sull'uso degli antidepressivi che agiscono sui livelli della serotonina (es. fluoxetina, reboxetina, etc). Questi farmaci risultano moderatamente efficaci sia perché la componente depressiva è assai frequente nella bulimia sia perché agiscono sull'impulso a mangiare compulsivamente (impulso iperfagico). Se il soggetto presenta elevata impulsività, risultano molto utili anche gli stabilizzatori dell’umore (es. lamotrigina), che agiscono positivamente anche sull’incontrollabile impulso a mangiare (impulso iperfagico). Gli ansiolitici, usati con prudenza, possono essere utili nelle fasi di ipereccitazione che precedono l’abbuffata, ma il rischio di dipendenza è elevato.

Terapia nutrizionale della bulimia

La paziente bulimica ha una alimentazione caotica per definizione. Il compito del nutrizionista consiste nel rieducare il soggetto ad un regime alimentare sano, per orari e quantità dei singoli pasti. La prima regola della riabilitazione consiste nella scansione temporale dei pasti, che devono essere consumati ad orari fissi ed impiegando un tempo congruo. Se la paziente si trova in una fase acuta ed induce sistematicamente il vomito, vi può essere deficit di micronutrienti e possibile scompenso dell’equilibrio elettrolitico. Raramente è necessario il ricovero, ma in alcuni casi può rendersi indispensabile per evitare la precipitazione del quadro clinico generale o per porre rimedio alle emorragie conseguenti alle lacerazioni dello stomaco e dell’esofago dovute all’abnorme riempimento gastrico al termine dell’abbuffata.