Anoressia

L'anoressia nervosa è un disturbo psichiatrico e costituisce, insieme alla bulimia, il più importante dei disturbi del comportamento alimentare

L'anoressia nervosa è, insieme alla bulimia, il più importante dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DAC). Si tratta di un disturbo mentale ed è trattato sia nei testi di Psichiatria che in quelli di Nutrizione Umana. Entrambi i disturbi si manifestano quasi sempre in giovani donne che appaiono gravemente condizionate dalla paura ossessiva di ingrassare. Le donne bianche giovani (13-25 anni), appartenenti ai ceti sociali abbienti costituiscono il gruppo a maggior rischio di sviluppare la malattia.

Raramente l’anoressia si osserva tra la popolazione di colore e gli orientali. Sino a pochi anni fa l’anoressia era rarissima tra i ceti più poveri e nei maschi. Il tratto dominante del disturbo è la paura ossessiva di ingrassare e, quindi, il desiderio ossessivo di dimagrire. Tale tratto, che ha gli aspetti di una ossessione, si associa a pensieri e comportamenti che spostano in secondo piano ogni altro aspetto della vita.

Prevalenza

Nelle donne la prevalenza dell'anoressia nervosa è pari ad 1 caso ogni 250 persone. Questi valori aumentano se si esamina la popolazione femminile nella fascia di età compresa fra 13 e 25 anni appartenente ai ceti più abbienti: in questo gruppo si raggiunge una prevalenza del 2%, cioè 1 caso ogni 50 soggetti esaminati. La prevalenza è in forte aumento e si iniziano ad osservare anche casi isolati di anoressia nervosa negli adolescenti maschi. Nel gruppo socio-economico a rischio più elevato, le varianti subcliniche della sindrome presentano un'incidenza del 5-8%.

Diagnosi di anoressia nervosa

La diagnosi di anoressia nervosa è effettuata su base clinica. Non esistono esami di laboratorio o di altra natura che possano facilitare la diagnosi. All’anamnesi ed all’esame obiettivo, la paziente con anoressia nervosa presenta le seguenti caratteristiche:

• età generalmente inferiore ai 25 anni;
• esagerata magrezza (BMI<18,5 kg/m2 o inferiore del 15% rispetto a quello atteso  nei giovani adolescenti);
  
• atteggiamento alterato nei confronti del cibo e del peso corporeo, non modificato dalla fame, dai consigli, dalle rassicurazioni o dalle minacce;
• assenza di patologie organiche (es. tumori) o neuro-psichiatriche (es. depresione grave, Alzheimer, etc.) che possano alterare direttamente o indirettamente l'appetito. I criteri per la diagnosi di anoressia nervosa sono quelli dell'American Psychiatric Association riportati nel Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders V (DSM-V).

La diagnosi di anoressia è nella maggior parte dei casi semplice per uno specialista e in via presuntiva può essere posta sulla base di pochi elementi:

1) riscontro di importante calo ponderale tenacemente voluto e perseguito dal soggetto;
2) assenza di una patologia organica tale da giustificare la perdita di peso;
3) assenza di un grave disturbo neuro-psichiatrico primario che potrebbe impedire una normale alimentazione;
4) riduzione drastica dell'apporto alimentare con o senza induzione intermittente di vomito;
5) esercizio fisico estenuante e ritualizzato (es. sotto il sole pomeridiano indossando indumenti non traspiranti per aumentare la sudorazione);
6) negazione della fame, della debolezza o del deperimento anche quando essi sono evidenti.

Sintomi dell'anoressia nervosa

Sono inoltre presenti, con frequenza variabile anche altri sintomi e segni clinici. I più frequenti sono: 1) amenorrea (assenza di mestruazioni); 2) sottile peluria diffusa su vaste aree del corpo; 3) capelli lanuginosi e fragilissimi, 4) cute secca e disidratata; 5) bassa frequenza cardiaca (bradicardia); 6) periodi di attività fisica estenuante per smaltire il presunto eccesso di peso; 7) episodi di bulimia che si alternano a periodi di digiuno totale; 8) vomito autoindotto; 9) esagerata sensibilità al freddo; 10) isolamento familiare e sociale.

Cause dell’anoressia nervosa

Nonostante decine di ipotesi formulate negli ultimi 30 anni, le cause dell'anoressia nervosa sono ancora lontane dall’essere pienamene comprese. In linea di massima le cause possono essere raggruppate in due diverse classi:

• cause organiche a carico di specifiche strutture del cervello;
• cause ambientali di natura psicologica.

Fra le cause organiche, quella più accreditata fra gli specialisti è una disfunzione primaria dell'ipotalamo. Tuttavia, il mancato ripristino delle funzioni ipotalamiche  in seguito al recupero del peso perduto, fa supporre che le disfunzioni ipotalamiche possano essere più una conseguenza che non una causa della malattia.

La seconda ipotesi è quella ambientale. Numerosi psicologi ed alcuni psichiatri sostengono per contro che l’anoressia nervosa si sviluppi come reazione a relazioni interpersonali opprimenti, soprattutto nelle famiglie delle classi medio-alte. Tali relazioni risultano opprimenti al soggetto anoressico perchè tese al conseguimento di elevate performance sociali, lavorative ed economiche. Secondo questa teoria, nonostante un'apparenza di normalità, i rapporti tra i membri del nucleo familiare tendono a essere difficili, e sembrerebbero caratterizzati sia dall’assenza del padre, volto alla ricerca del successo nel lavoro, sia dalla onnipresente figura materna che, dedita unicamente alla cura dei figli, diviene opprimente. Secondo l'interpretazione psicoanalitica, l'anoressia costituirebbe l’unico mezzo per sfuggire a qualsiasi interferenza da parte genitoriale e riappropriarsi di un proprio spazio interiore. Non è però chiaro come la fuga da una “oppressione” familiare sia correlata alla paura di ingrassare, che come detto, costituisce il tratto dominante dell'anoressia nervosa.

Anoressia ed esami di laboratorio

Gli esami di laboratorio evidenziano anemia, riduzione dei globuli bianchi, ipopotassiemia e ipoalbuminemia. I livelli sierici di beta-carotene tendono ad essere elevati. Se il soggetto induce spesso il vomito o abusa di lassativi può comparire iperazotemia pre-renale, con concentrazioni di azoto ureico nel sangue di 60-70 mg/dL. La capacità di concentrazione del rene risulta probabilmente alterata per effetto di una ridotta sensibilità all'ormone antidiuretico. In alcuni casi la colesterolemia è elevata, mentre i livelli di trigliceridi rimangono normali. Come in altri stati di denutrizione, la tolleranza al glucosio è ridotta.

Quando la perdita di peso supera il 30% del peso ideale, i livelli basali di ormone luteinizzante (LH) e follicolo-stimolante (FSH) si riducono. Questo dato spiega, almeno parzialmente l'assenza di mestruazioni nelle ragazze anoressiche. Infatti, il flusso mestruale ricompare con il recupero del peso. I livelli di prolattina sono normali. I livelli di estradiolo sono bassi e quelli di testosterone sono quasi sempre entro i livelli normali per il sesso femminile. Per contro, e questo è un dato recente e di grande interessa scientifico, le concentrazioni di testosterone sono basse negli uomini con anoressia nervosa. Nell’anoressia nervosa, la densità delle ossa è ridotta (osteoporosi), ma non è noto se ciò si associa alla carenza di estrogeni o ad un'alterazione del metabolismo della vitamina D.

Terapia dell’anoressia nervosa

Non esiste alcun trattamento specifico per l'anoressia nervosa. La paura intensa di ingrassare, associata alla potente distorsione percettiva del proprio corpo, si traduce in una formidabile resistenza a qualsiasi intervento terapeutico.

Psicoterapia dell'anoressia

L’approccio psicologico/psichiatrico è molto complesso. La terapia più utilizzata è la psicoterapia cognitivo-comportamentale (CBT). Quale che sia la forma di psicoterapia prescelta, alla paziente dovrebbe essere fatto un realistico resoconto dei rischi che si accompagnano al deperimento organico, compreso il rischio di morte improvvisa. Vi deve essere rassicurazione da parte del medico che non rientra nei suoi compiti gestire la vita della paziente ma che il suo unico compito è quello di assicurare una buona qualità di vita. Va quindi costruita un’alleanza terapeutica, nella quale il medico non è un emissario dei genitori ma un compagno del percorso riabilitativo .

I farmaci per la cura dell'anoressia nervosa

Farmaci quali la ciproeptadina, l’amitriptilina e nei casi più gravi alcuni antipsicotici (olanzapina e risperidone) sono risultati efficaci, seppure entro certi limiti. In caso di frequenti episodi di vomito può essere utile la somministrazione di potassio. Nelle forme gravi di anoressia nervosa può rendersi necessario il ricovero. La morte improvvisa è un evento possibile se il peso corporeo è di oltre il 35% minore rispetto al Peso Ideale, soprattutto se il calo è avvenuto rapidamente. L'ipopotassiemia, l'ipotensione e l'iperazotemia pre-renale dovuti a ipovolemia sono ulteriori indicazioni per il ricovero. Qualora il paziente rifiuti il cibo è necessario il posizionamento di un sondino naso-gastrico. All'inizio il paziente deve essere tenuto sotto controllo a ogni pasto, preferibilmente sempre dalla medesima persona. Nel corso del ricovero, e soprattutto dopo la dimissione, il paziente non dovrebbe essere mai lasciato da solo durante il pasto.